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Data de nasc:*

Filiação:*	Pai:
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Bairro:*

Cidade:*

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CEP:*

Casa:* Própria Alugada
Mora com os pais? Sim

Há quanto tempo:

Telefone:*

Celular:*

Estado civil:*

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Empresa em que trabalha - Não estou trabalhando

Nome da empresa:**

Renda mensal:*

Data de admissão:**

Profissão/Cargo:**

Endereço comercial:

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Cidade:

UF:

CEP:

Telefone comercial:**

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Referências - Bancárias

Possui cartão de crédito?* Sim Não

Banco / Gerente:**	Agencia:**	Conta Corrente:**	Telefone do Banco:**
Banco / Gerente:	Agencia:	Conta Corrente:	Telefone do Banco:

Forma de pagamento		Configuração mínima
Taxa de instalação:* Cartão VISA Cartão Master Card (Pagamento presencial) Cartão ASMUBE Cheques Dinheiro Á Vista		Sistema operacional:* Windows 98Se Windows XP Windows Vista Linux Mac Os Outros	Placa de rede disponível:?* (Se não favor providenciar) Obs.: Suporte somente em Windows 98/ME/XP8/ME/XP	Sim Não

Referências - Comerciais

Nome estabelecimento:	Telefone:	Contato:
Nome estabelecimento:	Telefone:	Contato:

Referências - Pessoais

Nome:	Telefone:	Contato:
Nome:	Telefone:	Contato:

Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e autorizo sua confirmação.
Autorizo nos termos do parágrafo 2º Art 43 do código de defesa do consumidor, o registro do meu débito, no serviço de proteção ao crédito, caso haja inadimplência do cumprimento de minha obrigação perante esta empresa.